病历档案管理规定

作者:admin 来源:未知 点击数: 发布时间:2019年06月29日

  按照《医疗变乱处置条例》和《医疗机构病历办理划定》,病院为包管档案病历客观、实在、完整,庇护病人合法权益不受侵害,加强病历档案规范化办理,维护医务人员和病院的合法好处,制定如下划定:

  一、病历档案办理

  (一)门诊病历由病人本人担任保管

  (二)各科室(病区)病历归档前,由各科室(病区)医护人员担任办理,各级医师应按《医疗机构病历办理划定》当真填写拾掇,由科室(病区)质控医师一一复查,最初交科(病区)主任全面核阅,每份病历完美无误后再送交病案室。

  (三)各科归档病案,由病案室严酷验收。凡经审查属主要缺项,应通知科室(病区)至病案室批改,一周内未点窜,则按审查评分环境计入科室(病区)归档病历质量分。

  (四)由病案室担任集中办理住院病历档案,担任病历档案的拾掇、查核、登记、装订、计较机数据处置、病案消息质量审核和节制、档案上架和保管。任何科室(病区)或小我不得以任何来由迟延或拒绝出院病人的病历档案归档。

  (五)严禁任何人涂改、伪造、藏匿归档病历。利用归档病历者,不得私行拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。

  (六)病院职工(包罗进修医师、练习生、研究生)不得擅自藏匿出院病人病历档案,不得将本人或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得间接在病区内翻阅或携走病历档案。

  (七)因医疗勾当和复印等需要照顾住院病历分开临床科室(病区)时,应由该科室经管医师担任照顾和保管住院病历。

  (八)病院职工未经办理人员同意,不得私行进入归档病历库房翻阅病历。

  (九)病案办理部分和小我应严酷施行相关划定,妥帖保管病案,严防病案丢失,若是因丢失病案而激发医疗胶葛将由丢失科室和丢失者负次要义务。

  二、病历档案调阅办理

  (一)除涉及对病人实施医疗勾当的医务人员及医疗办事质量监控人员外,任何机构和小我不得私行查阅病人的病历材料。

  (二)因科研、讲授需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅,仅限于在病案阅览室查阅,不得外借出病案阅览室。跨科查阅病案,必需填写《病历调阅申请书》,申请书由申请科(病区)主任、病历所属科室(病区)主任签名及医教部同意后方可查阅,阅后当即返还,查阅者不得泄露病人的隐私。

  (三)公安、司法机关因打点案件需要查阅病历档案时,查阅人必需出具采集证据的法定证明和施行公事人员的无效身份证件后,经医教部审批同意,书面通知病案办理人员供给办事。

  (四)经医教部审批同意的其他环境可调阅病历档案。

  三、病历档案借阅办理

  (一)为防止病历的丢失激发医疗胶葛和影响医疗胶葛的处置,病院严酷节制限制病历档案的借阅,除一般医疗勾当必需借阅外,任何人不得以任何来由借阅病历。

  (二)对病人实施医疗勾当的医师,需要借阅归档病历时,必需打点借阅手续,准绳上不得跨科借阅病历档案。

  (三)借阅病院归档病历,只限于临床科室查房会诊、疑问病例会商、灭亡病例会商,读片会商会或病人再次入院需借出参考的病案。

  (四)临床经管医师借阅归档病历,应填写病历借阅单,由科(病区)主任或副主任医师签字同意,并在病案办理室打点手续后方可借阅。

  (五)各临床科室医护人员,无权将本科室住院病人的病历档案,擅自借给他人。

  (六)病院职工外出进修、出国和调离时,必需偿还本人所借的归档病历,签登记病历档案借阅清单后,人事办理部分方可打点离院手续。

  (七)凡涉及到医疗变乱争议的归档病历,病案办理人员必需严酷施行《医疗变乱办理条例》中的病历复印划定,违反该划定惹起不良后果的,将按当事人义务大小,遵照病院“四、病历档案复印办理

  (一)按照《医疗机构病历办理划定》,在医教部审批同意后,供给病历档案复印。

  (二)我院受理下列人员或机构复印病历档案材料的申请:

  1、病人本人或其代办署理人;

  2、灭亡病人家眷及其代办署理人;

  3、安全机构、公安、司法机关。

  (三)医教部受理复印病历申请时,申请人须按下列要求供给相关证明材料。

  1、申请报酬病人本人的,应供给其无效身份证明;

  2、申请报酬病人代办署理人的,应供给病人及其代办署理人的无效身份证明,申请人与病人代办署理关系的法定证明材料;

  3、申请报酬灭亡病人近亲属的,该当供给病人的灭亡证明及其近亲属的无效身份证明,申请人是灭亡病人近亲属的法定证明材料;

  4、申请报酬灭亡病人近亲属代办署理人的,该当供给病人的灭亡证明,灭亡病人近亲属及其代办署理人的无效身份证明,灭亡病人与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与灭亡病人近亲属代办署理关系的法定证明材料;

  5、申请报酬安全机构的,该当供给安全合同复印件,承办人员的无效身份证明,病人本人或其代办署理人同意的法定证明材料;病人灭亡的,该当供给安全合同复印件,承办人员的无效身份证明,灭亡病人近亲属或其代办署理人同意的法定证明材料,合同或者法令还有划定的除外。

  6、公安、司法机关因打点案件,需要复印病历材料的,公安司法机关应出具采集证明的法定证明及施行公事人员的无效身份证明。

  (四)申请复印病历档案材料,必需填写申请表,经医教部登记、审核后,通知病案室供给病历材料客观部门的复印,并在申请人查对无误配合签字后,加盖证明印章。

  (五)住院病人住院期间的病历,因医疗勾当或病人需要复印病历材料时,必需按照上述第3条(1)(2)之划定供给相关证明材料,并经医教部审核同意后,由临床科室(病区)医师担任照顾和保管病历材料到病案材料室复印。在经管医师和申请人在场的环境下,供给复印病历档案材料的客观部门,并经申请人查对无误后,在病人、医师和病案室担任供给复印工作人员配合签字后,加盖证明印章。

  (六)病院供给复印病历档案材料,可按照划定收取工本费。

  (七)病院供给申请人复印的病历档案材料包罗:住院病历中的住院志(即入院记实)、体温单、医嘱单、化验单(查验演讲)、医学影像查抄材料、特殊查抄(医治)同意书、手术同意书、手术及麻醉记实单、病理演讲、护理记实、出院记实。

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